你能想象，一個(gè)人同時(shí)患有肺癌，直腸癌，進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)切除術(shù)后6天達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后8天內(nèi)就可以出院嗎？
你能想象，術(shù)前的3小時(shí)，患者還能喝糖水，無需完全禁食，術(shù)后當(dāng)天就可以下地走路嗎？
區(qū)別于以往大手術(shù)后身上插著導(dǎo)管，一躺就是大半個(gè)月，翻個(gè)身都得小心翼翼的就醫(yī)體驗(yàn)。在河南省腫瘤醫(yī)院普外科六病區(qū)病房，67歲的余老太在經(jīng)歷了“胸腔鏡右肺上葉切除加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)加腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)”后一天即可下地，術(shù)中術(shù)后基本沒有疼痛。
治療直腸癌，意外發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)
一月之內(nèi)，先查出直腸癌，接著又查出肺癌。
余老太躺在病床上，始終想不明白為何自己會(huì)連連被“癌魔”盯上。
所幸，經(jīng)進(jìn)一步檢查確定，這兩種癌都為原發(fā)癌，預(yù)后不至于像轉(zhuǎn)移癌那么糟糕，她至少還有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
一年前，余老太突然出現(xiàn)大便增多，便中帶血的現(xiàn)象，由于癥狀不明顯，并沒有在意，今年5月，突然出現(xiàn)大便帶血增多，伴有膿液，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)鏡檢查確診為直腸癌，建議到河南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診治。余老太在家人的陪伴下找到了普外科六病區(qū)副主任醫(yī)師李劍。
對(duì)患者的問診及檢查中，李劍發(fā)現(xiàn)患者的病情比較復(fù)雜。余老太患有高血壓、冠心病。平時(shí)劇烈活動(dòng)會(huì)引發(fā)心絞痛，血壓最高的時(shí)候?yàn)?70/100mmHg。
隨著檢查的深入，李劍進(jìn)一步感到了患者的特殊性。他發(fā)現(xiàn)余老太經(jīng)常咳嗽，“難道患者肺部也有問題？是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移肺上了？”李劍不禁產(chǎn)生了疑惑，最終胸部CT結(jié)果顯示余老太右肺部有結(jié)節(jié)。
多學(xué)科會(huì)診，為其量身定制方案
由于余老太是首診患者，入院后即被納入河南省腫瘤醫(yī)院首診MDT，在多學(xué)科會(huì)診會(huì)議上，普外科醫(yī)師、胸外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、放療醫(yī)師、影像科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)師、營養(yǎng)師、藥師等共同參與,為其量身定制方案。
“肺部結(jié)節(jié)究竟是原發(fā)癌還是直腸癌轉(zhuǎn)移？”這是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的問題。
胸外科副主任醫(yī)師張瑞祥根據(jù)胸部CT和肺部結(jié)節(jié)穿刺活檢結(jié)果，判斷肺部結(jié)節(jié)為原發(fā)肺癌，建議手術(shù)。
普外科副主任醫(yī)師李劍建議同期行肺癌、直腸癌根治術(shù)，兼顧安全與節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。
考慮到余老太的冠心病,麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科主任盧錫華在術(shù)前制定了詳細(xì)的麻醉預(yù)案。
關(guān)于在手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，盧錫華提出建議：
術(shù)前控制血壓：將血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，術(shù)中保證血壓平穩(wěn)，不能出現(xiàn)較大的波動(dòng)。
術(shù)前抗凝：控制患者心律，使用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓形成。
術(shù)前呼吸功能鍛煉：霧化吸入、吹氣球，為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備，通過減緩呼吸頻率來改善血液與肺泡間的氣體交換，促進(jìn)氣管內(nèi)痰液排出，改善肺通氣功能。最終，經(jīng)過多學(xué)科專家會(huì)診，大家一致同意由普外科聯(lián)合胸外科同期行“胸腔鏡肺癌根治術(shù)+腹腔鏡直腸癌根治術(shù)”。
接力！多科室聯(lián)合成功切下腫瘤
6月12日上午，余老太被推進(jìn)了手術(shù)室。
手術(shù)室內(nèi)，胸外科張瑞祥早已在等候，9:00，肺癌手術(shù)開始。
打開縱膈胸膜，將下肺向上牽拉，暴露韌帶，將其用電凝鉤電灼燒斷......一系列行云流水的操作，張瑞祥順利切下腫瘤。
由于胸腔部分淋巴結(jié)靠近心臟，在清掃胸腔淋巴結(jié)時(shí)增加了對(duì)心臟的刺激，余老太術(shù)中突發(fā)房顫，心律不齊，心率最高達(dá)140次/分，伴血壓下降，情況危急。盧錫華根據(jù)麻醉預(yù)案指導(dǎo)麻醉醫(yī)師進(jìn)行緊急處理，經(jīng)過二十余分鐘的處理，余老太轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。
肺癌手術(shù)完成后，普外科李劍接力，進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)。調(diào)整患者體位，重新消毒鋪巾，由于腫瘤位置靠下，李劍在手術(shù)時(shí)精細(xì)地保護(hù)著周邊器官，建立氣腹，游離至腫瘤下緣5cm，精準(zhǔn)切除腫瘤。手術(shù)總共歷經(jīng)五個(gè)小時(shí)，成功切下腫瘤，手術(shù)成功。
為什么余老太太恢復(fù)如此之快？
一天后，余老太下床活動(dòng)，感覺良好。為何余老太太恢復(fù)如此之快?李劍說：“這些都是得益于加速康復(fù)外科（ERAS）。”加速康復(fù)外科不是一個(gè)新的科室，而是一種全新康復(fù)理念，以病人為中心，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科的合作，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后一整條路徑的優(yōu)化。
術(shù)前宣教
術(shù)前宣教是ERAS起始環(huán)節(jié)。在余老太手術(shù)前幾天，護(hù)士長于航娜就來到她床邊，通過詳細(xì)、易懂的宣傳冊(cè)向其介紹了ERAS的流程和飲食指導(dǎo)，緩解了她的緊張焦慮情緒。李劍介紹，在術(shù)前準(zhǔn)備方面，所有患者都會(huì)給予充分的評(píng)估，讓其具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的生理?xiàng)l件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗血栓治療、個(gè)體化的血壓和血糖控制及相應(yīng)的管理方案等。
手術(shù)方式
“手術(shù)精細(xì)化是ERAS開展的關(guān)鍵，根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式”張瑞祥說，“一臺(tái)好的手術(shù)能夠保障患者最大限度的安全，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者的康復(fù)。”為余老太太選擇腔鏡手術(shù)，對(duì)臟器的影響小，對(duì)人體免疫力的損傷小，讓患者疼痛反應(yīng)輕，恢復(fù)快。如果患者胸膜粘連或者術(shù)中出血等特殊情況，無法行腔鏡手術(shù)，那就需要開胸手術(shù)，所以，并不是所有人都適合腔鏡手術(shù)。
麻醉管理
手術(shù)最難熬的是什么？很多人調(diào)侃是麻醉過后那“連呼吸都會(huì)的痛”。盧錫華說：“和以往不同，我們現(xiàn)在更注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式，將鎮(zhèn)痛干預(yù)時(shí)機(jī)放到了手術(shù)開始之前。”對(duì)于麻醉藥物的劑量，個(gè)體需求的差異化非常大。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中傷害性應(yīng)激和損傷控制、蘇醒前過渡期鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。盧錫華為于老太實(shí)施了個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛方案，包括術(shù)前飲用200毫升含碳水化合物清水、術(shù)前超聲引導(dǎo)下在胸椎旁神經(jīng)阻滯及腹橫肌筋膜神經(jīng)阻滯、非甾體炎抗炎藥、術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛等方法。
營養(yǎng)干預(yù)
營養(yǎng)科翟軍亞博士介紹，患者入院后，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持，有助于改善病人營養(yǎng)狀況，降低感染及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)手術(shù)情況，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服特殊醫(yī)學(xué)配方用途食品，可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸粘膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間。（趙曉培）