01跨省求助！ 高齡主動脈夾層患者病情復雜！

“安徽淮北接診已出發！”

5月17日晚18:27，河南省胸科醫院心血管外科七病區主任王龍接到跨省求助電話后，我院醫療轉運隊即刻出發。

5月18日凌晨3:50，突發胸背疼痛17個小時后，年近80的李老先生安全轉入我院心外七病區。

“這種CTA影像乍一看很像是貫穿升、弓、降的I型夾層，但仔細看的話升主動脈夾層呈現慢性特征，弓部不是夾層而是潰瘍和血腫，所以降主動脈的夾層是另外發生的，并且是急性的，導致患者這次胸背部撕裂性疼痛就是這個B型主動脈夾層。”王龍仔細判讀道，“患者腹主動脈腎下段不但有夾層，而且明顯擴張形成腹主動脈瘤。”

據影像資料顯示，患者心臟升主動脈夾層形成并嚴重增粗達到7厘米直徑，主動脈弓部有多個較深的潰瘍，弓部外膜伴有血腫，降主動脈和腹主動脈都呈現夾層改變，以及腹主動脈夾層瘤，這四處病變就如同四顆“定時炸彈”，早晚會威脅到老人的生命！ 

止住疼痛，控制血壓和心率！

根據病變特點并考慮患者高齡，王龍團隊立刻制定治療方案：入院先保守10-15天后進行“升主動脈置換+全弓置換+降主動脈象鼻支架置入術”。術后待病情穩定后復查CTA,必要時行腹主動脈瘤的介入手術。

或許大家會有疑問，主動脈夾層既然像個“定時炸彈”，為何不盡早摘除，卻還要再觀察幾天？

“患者A型夾層和弓部潰瘍是慢性的，B型夾層雖為急性，但目前沒有導致出血和重要臟器缺血這兩個威脅生命的情況。”

考慮到患者年事已高，為保證手術安全，王龍決定待10-15天急性夾層引發的全身炎癥反應明顯減輕后再行手術，更有利于患者術后康復。

也可以這樣理解，就好比你剛摔了一個大跟頭，渾身擦傷和水腫。如果立刻進行手術，切開皮膚肌肉等組織，其炎性反應會非常強，不利于愈合。

雖說觀察期后手術效果會更好，但前期的保守治療卻也承擔了不小的風險。密切觀察患者病情變化，警惕各項監護指征，王龍團隊不容有絲毫懈怠！

方案既已制定，治療緊隨其后。

02 一波三折，令治療險象環生

往往，事情的變化會打亂原本的計劃。

就在5月21日早6:30，入院僅僅三天，老人突感雙腿困乏無力，大腿和足部脈搏消失。

職業的敏感讓王龍立刻判斷B型夾層有進展！當即行全程主動脈CTA檢查發現，在降主動脈夾層和腹主動脈瘤的血流相互作用下，腹主動脈中下段假腔血栓增多增厚，擠壓形成真腔閉塞，血流無法通過，導致下半身嚴重缺血。

必須急診手術，打通閉塞血管，否則患者有截肢風險！

當天，王龍決定立刻進行微創經皮腹主動脈覆膜支架置入術。盡管幾乎完全閉塞的血管讓導絲很難通過，王龍用精準輕快的手法，如穿針引線一般，順利打通血管，放入支架。

術后，患者下肢情況明顯好轉。

病情暫時得到緩解，可警報仍未解除！

患者下肢問題如要得到徹底解決，還需完成心臟升主動脈置換+全弓置換 +支架象鼻手術。且根據患者冠脈CTA檢查發現，心臟冠狀動脈還有一處嚴重狹窄，需要在手術時同期完成冠脈搭橋。

03把控全局 全方位護佑患者安危

一場手術，不亞于一場戰爭！ 

高齡、復雜、重癥、面對巨大的手術風險，患者家屬的信任與理解讓王龍決定放手一搏。而這樣的底氣與膽識，正是來源于他幾十年腳踏實地的前行與日積月累的沉淀。

5月27日15:15，王龍對患者行升主動脈置換術+全弓置換術+支架象鼻技術+冠脈旁路移植術。手術在全麻下體外循環+深低溫停循環+腦保護下順利進行。

心臟外科手術的體外循環是指在術中利用體外循環機來代替心臟工作，維持全身血液的正常運轉。當主刀醫生開始進行主動脈弓部置換和象鼻支架置入時，就連體外循環機也要停下來，即停止全身供血。這就意味著在一段時間之內，患者除大腦有少量血液供應外其他各個器官沒有血供，通常情況下安全期為半小時。

對手術全局良好把控，再加上精益求精的技術，王龍將停循環時間縮短至20分鐘。21:15手術順利結束，經過近 6小時的奮戰，藏在老人主動脈上的四顆“定時炸彈”被順利拆除。

此類高風險高難度手術，縮短手術總時長、體外循環時長、停循環時長，更利于患者臟器保護，這便是手術得以成功的關鍵。

“王平凡副院長曾強調，此類手術時長以5、6、7小時為度，分為優、良、合格三個標準。我們追求的不止是手術時長，如何更好的保障患者的手術安全才是目的，提高，永無止境。”對此，王龍謹記于心。

據悉，老人已康復出院，恢復良好。

術前


術后

 

導致主動脈夾層產生的主要原因有多種。

其一便是老年性主動脈粥樣硬化。正常的動脈壁軟滑光溜有彈性，而病變后的動脈血管壁僵硬、內膜粗糙、凸凹不平，就好比經年的墻壁出現多處的墻皮脫落，時間一長血管壁在血壓的沖擊下容易受損破裂產生夾層。

此外，對于大部分年輕人來說，高血壓或馬凡氏綜合征則是引起主動脈夾層的主要原因。

面對兇險的疾病，我們該如何預防？1、將血壓控制在合適水平。對于老年人來說，收縮壓控制在130——150mmHg之間較為合適。2、適量運動，戒煙限酒，作息規律，良好的生活狀態可預防心血管疾病3、定期進行心臟彩超、主動脈CTA、冠狀動脈CTA等檢查。建議中老年人3-5年進行一次較為徹底的心血管體檢。（徐紫渝 趙曉培）