“共濟(jì)”是本次改革的關(guān)鍵詞，本次改革包括了兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)。小共濟(jì)即家庭小共濟(jì)，允許個(gè)人賬戶在家庭成員之間共濟(jì)使用；大共濟(jì)即建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障。
小“共濟(jì)”：個(gè)人賬戶可以在家庭成員之間共濟(jì)使用
開封市職工醫(yī)保基金由個(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，本次改革就是充實(shí)擴(kuò)大了統(tǒng)籌基金，提升基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，還進(jìn)一步增強(qiáng)了保障能力。職工個(gè)人賬戶主要用于個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,可用于配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,可用于配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)和本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
大“共濟(jì)”：職工看門診最高報(bào)銷比例達(dá)70%
本次改革實(shí)現(xiàn)了開封市職工普通門診統(tǒng)籌保障制度從無(wú)到有的轉(zhuǎn)變。在改革前，參保職工在門診看常見病、多發(fā)病，只能用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；改革后，門診費(fèi)用可納入開封市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，即可按60%、55%、50%的比例由門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷，其中退休人員在此基礎(chǔ)上分別再提高10%。門診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付，在職職工和退休人員月度最高支付限額分別為150元、200元，年度最高支付限額分別為1000元、1500元，超過(guò)年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。
在支付范圍上，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，即：符合國(guó)家省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。
門診費(fèi)用個(gè)人支付減少，醫(yī)保報(bào)銷占比大
個(gè)人賬戶的劃入金額調(diào)整也是本次改革的重要內(nèi)容。改革后，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，單位繳費(fèi)的部分不再劃入個(gè)人賬戶；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按統(tǒng)一定額劃入,劃入額度由實(shí)施改革上年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。
從整體上看，部分參保人員改革后每月劃入的個(gè)人賬戶金額會(huì)減少，但與此同時(shí)個(gè)人待遇提高了，門診看病時(shí)的個(gè)人自費(fèi)少了，擴(kuò)大、健全、增強(qiáng)了全市的職工醫(yī)保保障能力。
以一個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用情況舉例來(lái)看，假設(shè)某位退休人員每年發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用3000元。
改革前，個(gè)人賬戶每年的劃入金額約1000元，使用個(gè)人賬戶支付之后，還有2000元需要個(gè)人自費(fèi)。
改革后，個(gè)人賬戶劃入金額減少為720元，但是可報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)最高1500元，個(gè)人自費(fèi)最低僅需780元。
從當(dāng)期看，個(gè)人自費(fèi)最高可減少支出約1220元，醫(yī)保的門診保障能力明顯增強(qiáng)。
總體來(lái)看，改革后個(gè)人賬戶權(quán)益沒有被侵蝕，賬戶積累仍歸參保人員使用，但是經(jīng)過(guò)制度功能的轉(zhuǎn)換達(dá)到了共濟(jì)保障、提升管理效能的效果，有效提高了參保人員的待遇水平。（頂端新聞·河南商報(bào) 李磊 通訊員 李瀟瀟）